医院病历开具指南
**医院病历开具指南**，，医院病历是医疗的重要记录，关系到患者权益和医生诊断依据。病历开具过程需遵循合法性、真实性、准确性和完整性的原则。医生在开具病历时，应清晰记录患者姓名、性别、年龄、科别、病历号等信息。病历内容应包含主诉、现病史、既往史、诊断、治疗经过、病程记录及医嘱等。病历应在患者就诊后及时开具，确保病历的准确性与完整性，为患者后续治疗提供有力支持。
在医疗体系中，病历记载着患者病情、诊断治疗过程及患者信息等重要资料，是医院对患者诊断和治疗的重要依据，随着信息化建设的不断深入，病历的开具和管理显得尤为重要，本文详细阐述了医院病历开具的规范与流程，旨在提高病历质量，确保医疗安全。
二、病历开具的基本原则
病历的开具应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则，病历内容不得篡改、伪造，确保患者信息的保密性。
三、病历开具的流程
1、患者就诊：患者挂号后，医生需询问病史，进行体格检查，并签署诊断医师告知书。
2、初步诊断：医生根据患者的症状、体征及辅助检查结果进行初步诊断。
3、开具病历：医生在诊断医师告知书上书写病历，记录患者的基本信息、病史、诊断结果等。
4、病历送达：病历应由医生亲自送至医务科或患者所在科室，确保病历的完整性和安全性。
四、病历的质量管理
医院应建立完善的质量管理体系，对病历的书写质量进行定期检查，医生也需不断提高自身的职业技能和素质，确保病历的准确性和完整性。
病历的开具是医疗工作中不可或缺的一环，遵循病历开具的基本原则和流程，加强病历质量管理，有助于提高医院的医疗服务质量，保障患者的合法权益。
