医院发票遗失证明怎么写

**医院发票遗失证明**，，兹有患者XXX，性别X，出生于XXXX年XX月XX日，在本院/本诊所就诊并就医。该患者于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日在本院/本诊所就诊，诊断为XX症，医疗费用共计人民币XXXXX元。因患者不慎遗失了发票，现恳请贵院/诊所协助提供医疗费用清单及相关诊断证明，以便患者办理相关手续。医院对此表示歉意，并将积极配合解决此事。

兹有患者XXX，性别 X，出生于XXXX年XX月XX日，于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日在本院（或本诊所）就诊/治疗，患者因故遗失了以下医疗发票：

发票代码：XXXXXXXXXX

发票号码：XXXXXXXXXX

就诊日期：XXXX年XX月XX日

就诊科室：XXXXXXXXXX

医疗费用：人民币XXXXX元整（大写：贰仟柒佰陆拾肆元整）

该发票是患者进行 XXXX（具体治疗或检查项目）的缴费凭证，因患者本人不慎遗失，特此证明。

患者声明：

本患者声明，上述发票仅用于证实其在本院/本诊所的就诊记录及医疗费用支出，并愿承担由此产生的一切法律责任。

患者签名：XXXXXXXXXX （若无法亲自签名，可按手印代替，同时需注明与患者的关系。）

日期：XXXX年XX月XX日

三、书写要点：

1、清晰明了地写出“医院发票遗失证明”字样。

2、患者信息： 包括患者姓名、性别、出生日期、就诊日期、就诊科室等基本信息。

3、发票信息： 详细列出发票代码、发票号码、就诊日期、就诊科室、医疗费用等信息。

4、患者声明： 患者需声明发票遗失及用途，并签名或按手印确认。

5、日期： 写明出具证明的日期。

四、注意事项：

1、证明必须盖有医院公章方为有效。

2、若发票遗失原价无法找回，医院可依据相关凭据予以报销。

3、使用复印件或扫描件需加盖医院公章方能有效。

通过正确书写医院发票遗失证明，既可以保障患者权益，也能维护医院正常秩序，希望本文能为大家提供帮助。